اضطراب التوازن الحمضي القلوي. أ_سليم العيسى

تمريض بالغين 1
السنة الثانية


اضطراب التوازن الحامضي القلوي Acid – Base Disturbance

أ_سليم العيسى



اضطراب توازن المغنزيوم Magnesium Imbalances
وظائف المغنزيوم:
يعد المغنزيوم أهم شاردة موجبة داخل الخلية, ويقوم بمهمة تفعيل العديد من النظم الإنزيمية داخل الخلية, ويلعب دورا في استقلاب البروتينات و الكربوهيدرات.
توازن المغنزيوم هام من اجل الوظيفة العصبية العضلية.
يؤثر المغنزيوم على الوصل العصبي العضلي بشكل مباشر, لذلك إن اختلافه يؤثر على قابلية الوصل العصبي العضلي للاستثارة وقابلية العضلات للتقلص.
فزيادة المغنزيوم تنقص قابلية الوصل للاستثارة, ونقص المغنزيوم يؤدي إلى زيادة قابلية الوصل للاستثارة وزيادة قابلية العضلات للتقلص.
يعتقد أن المغنزيوم بفعله المهدئ عند الوصل العصبي العضلي يثبط تحرير الاستيل كولين ( الناقل العصبي ) وهو يزيد أيضا عتبة التنبيه في الألياف العصبية.
يؤثر المغنزيوم على الجهاز الدوراني محيطيا حيث يؤدي لتوسع الأوعية.
يعتقد أن للمغنزيوم تأثيرا مباشرا على الشرايين و الشرينات المحيطية ويؤدي إلى إنقاص المقاومة الوعائية المحيطية.
نقص المغنزيوم Hypomagnesemia
وهو انخفاض تركيزه في المصل عن المستوى الطبيعي ( عياره في المصل 1,5 – 2,5 مل مكافىء / لتر ) .
يكون ثلث المغنزيوم في المصل مرتبط باليروتين و الثلثين الباقين بشكل شاردي حر.
أهم أسباب نقص المغنزيوم:
1- ضياع من السبيل الهضمي: نتيجة مص مفرزات المعدة , الإسهال , النواسير.
2- حالات بتر الأمعاء أو آفات الأمعاء الالتهابية: لان القسم البعيد من الأمعاء هو الموضع الرئيسي لامتصاص المغنزيوم.
3- الكحولية: وتصادف هذه المشكلة عند سحب الكحول لذلك يجب قياس عيار المغنزيوم في المصل كل 2 – 3 أيام عند مريض المشفى الكحولي.
4- قد يحدث النقص نتيجة التبدلات الاستقلابية المرافقة للمعالجة: مثلا يؤدي إعطاء المحاليل السكرية الوريدية إلى هجرة المغنزيوم إلى داخل الخلايا.
5- خلال فترة استعادة التغذية: حيث تهاجر الشوارد من المصل لتتوضع في الخلايا الجديدة, فإذا كان المغنزيوم قليلا في مستحضرات التغذية الوريدية فقد يحدث نقص مغنزيوم حاد.
6- بعض الأدوية: مثل الامينوغليكوزيدات, المدرات, الديجوكسين.
7- إعطاء الدم الحاوي على السترات بسرعة: خاصة عند مرضى الآفات الكبدية أو الكلوية.
8- عند مرضى الحماض السكري الخلوني: وهو ناتج بشكل رئيسي عن زيادة طرح المغنزيوم عن طريق الكلية خلال الإدرار, وعن انزياح المغنزيوم إلى الخلايا عند المعالجة بالأنسولين.
التظاهرات السريرية:
- التغيرات العصبية العضلية وتشمل: فرط قابلية الاستثارة, الضعف العضلي, الرجفانات.
- التكزز.
- الاختلاجات المعممة.
- الضياع الحنجري ( تشنج الحنجرة ).
- يؤهب نقص المغنزيوم إلى الاضطرابات النظم القلبية مثل خوارج الانقباض البطينية و تسرع القلب فوق البطيني و الرجفان البطيني.
- قد يترافق تغير المغنزيوم إلى تغيرات في المزاج مع حدوث الخمول و الكآبة و التوتر أو التهيج الشديد.
التدبير:
يمكن إصلاح نقص المغنزيوم الخفيف بالحمية وحدها, حيث أن المصدر الرئيسي للمغنزيوم في الغذاء هو الخضار و الجوزيات و الفواكه مثل الموز و الكريفون و البرتقال.
تعطى أملاح المغنزيوم عن طريق الفم عند الضرورة مثل ( سلفات المغنزيوم ).
المداخلات التمريضية:
1- يجب الانتباه للمرضى المعرضين لخطر نقص المغنزيوم و تحري وجوده.
2- يراقب المريض المعالج بالديجوكسين .
3- إذا كان نقص المغنزيوم شديدا فيجب اتخاذ الاحتياطات للوقاية من الاختلاجات.
4- تطبيق احتياطات السلامة الأخرى حسب الحاجة إذا وجد التخليط.
5- قد يترافق نقص المغنزيوم مع صعوبة بالبلع لذلك يجب اختبار قدرة المريض على ابتلاع الماء قبل إعطائه الأدوية الفموية أو الطعام.
6- إذا كان المريض يتناول تغذية عادية و يعاني من فقدان غير عادي للمغنزيوم فيجب إعطائه الأغذية الغنية بالمغنزيوم.
فرط مغنزيوم الدم Hypermagnesemia
وهو ارتفاع نسبة المغنزيوم في الدم عن الحدود الطبيعية, أي أكثر من 2,5 مل مكافىء / لتر.
الأسباب:
1- القصور الكلوي: بسبب عدم قدرة الكلية على الاطراح و تتفاقم المشكلة إذا ترافق القصور مع إعطاء المغنزيوم للسيطرة على الاختلاجات أو عند تناولهم إحدى مضادات الحموضة الحاوية على أملاح المغنزيوم..
2- الحماض الخلوني السكري غير المعالج حيث يؤدي التقويض إلى تحرر المغنزيوم من الخلايا ولا يستطيع الجسم طرح هذه الكميات بسبب نقص الحجم الشديد و شح البول الناتج.
3- إعطاء مركبات المغنزيوم.
التظاهرات السريرية:
- يؤدي الارتفاع الشديد للمغنزيوم إلى تثبيط الجهاز العصبي المركزي و الوصل العصبي العضلي في المحيط.
- عندما يكون الارتفاع طفيف يميل ضغط الدم إلى الانخفاض بسبب توسع الأوعية المحيطية, وقد يحدث توهج في الوجه وهبوط توتر شرياني و الشعور بالدفء.
- في حالات الارتفاع الشديد يعاني المريض من ألام المفاصل و النعاس.
- ضعف المنعكسات الوترية العميقة وقد تنعدم.
- قد يحدث ضعف عضلي أو شلل عضلي.
- يثبط التنفس عندما يصل عيار المغنزيوم إلى 10 مل مكافىء / لتر.
- قد يحدث توقف قلب إذا ارتفع عيار المغنزيوم أكثر من ذلك.
التدبير:
- الوقاية ويمكن ذلك من خلال تجنب إعطاء المغنزيوم لمرضى القصور الكلوي .
- في حالات فرط مغنزيوم الدم الشديد يجب إيقاف تسريب محاليل التغذية الوريدية و أملاح المغنزيوم.
- إذا حدث تثبيط تنفسي أو خلل في التوصيل القلبي يجب أن تتخذ التدابير الاسعافية مثل دعم التنفس و إعطاء مركبات الكلس وريديا.
- التحال الدموي ( غسيل الكلية , غسيل البيرتوان ) باستخدام محاليل خالية من المغنزيوم هي معالجة فعالة.


المداخلات التمريضية:
1- يجب تميز المرضى المعرضين لفرط المغنزيوم و تقيمهم باستمرار.
2- إذا أشارت الموجودات إلى وجود ارتفاع في مغنزيوم المصل فيجب مراقبة العلامات الحيوية وتحري وجود هبوط في التوتر الشرياني و التنفس السطحي.
3- تجنب إعطاء المركبات الحاوية على المغنزيوم .
اضطراب الفوسفور
وظائف الفوسفور:
الفوسفور مركب هام في كل نسج الجسم وهو ضروري لوظيفة العضلات و كريات الدم الحمراء و الجهاز العصبي و الاستقلاب الوسيط للكربوهيدرات و البروتينات و الدسم.
عيار الفوسفور في الدم ( 2,5 – 4,5 مغ/ديسلتر ).
نقص الفوسفور Hypophosphatemia
الأسباب:
1- قد يحدث نقص الفوسفور أثناء إعطاء الحريرات بكمياتها الطبيعية في مرضى سوء التغذية بالبروتين و الحريرات مثل ( المرضى الكحوليين, أو المسنين المدنفين غير القادرين على تناول الطعام).
2- قد يحدث عند المرضى سيء التغذية اللذين يتلقون التغذية الوريدية المطلقة إذا لم تتمك اعاضة ضياع الفوسفور .
3- حالات فرط التهوية طويلة الأمد.
4- حالات سحب الكحول.
5- نقص وارد الفوسفور في الغذاء.
6- الحماض الخلوني السكري.
7- الحروق الحرارية الكبيرة.
التظاهرات السريرية:
1- عوز الادينوزين ثلاثي الفوسفات ATP مما ينقص مصادر الطاقة في الخلية.
2- عوز 2 – 3 ثنائي فوسفو غليسيرات DPG مما ينقص تولد الأوكسجين للنسج.
3- الأعراض العصبية: سرعة التهيج, التوتر, الضعف , الخدر, شواش الحس و التخليط و الاختلاجات و السبات.
4- نقص اكسجة النسج: الناجم عن نقص عيار 2 -3 DPG وبالتالي نقص تولد الأوكسجين للنسج المحيطة.
5- التأهب للاخماج: يعتقد أن نقص الفوسفور يؤهب للاخماج ( تثبيط فعالية المحببات و البالعة ).
6- أذية عضلية شديدة ناجمة عن الادينوزين ثلاثي الفوسفات ATP: وتتظاهر بضعف عضلي وانحلال عضلات مخططة حاد وضعف العضلات التنفسية أحيانا الأمر الذي يؤدي إلى نقص التهوية.
التدبير:
- يجب مراقبة عيار فوسفور المصل بدقة في المرضى المعرضين للخطر و إصلاحها قبل أن يصبح الخلل شديدا.
- يجب إضافة كمية مناسبة من الفوسفور إلى محاليل التغذية الوريدية و مراقبة مستوى الفوسفور بدقة لدى المرضى اللذين يتغذون عن طريق أنابيب التغذية.
- عند نقص الفوسفور الحاد يجب أن تتم اعاضة الفوسفور بسرعة عن طريق الوريد إذا كان عيار الفوسفور اقل من 1.
- في حالات نقص الفوسفور المعتدل يتم اعاضة النقص عن طريق معيضات الفوسفور الفموية.


المداخلات التمريضية:
- يجب تميز المرضى المعرضين لخطر نقص الفوسفور و الانتباه لحدوثه.
- يتعرض المريض الذي يتلقى التغذية الوريدية اخطر نقص الفوسفور عند إعطائه الحريرات بمقادير كبيرة و بسرعة و يمكن الوقاية من ذلك بإعطاء محاليل الوجبات ببطء لتجنب انزياح الفوسفور السريع إلى الخلايا.
- إذا كان المريض يعاني من نقص الفوسفور فيجب الانتباه إلى وقايته من الأخماج .
- إذا كان المريض يحتاج إلى اعاضة ضياع الفوسفور فيجب مراقبة فوسفور المصل بشكل مستمر إضافة للتقييم السريري.
ارتفاع فوسفور الدم Hyperphosphatemia
فرط فوسفور الدم هو زيادة عيار الفسفور في المصورة عن الحدود الطبيعية (أكثر من 4,5 مغ/ديسلتر)
هناك حالات كثيرة تؤدي إلى فرط الفوسفور:
1- نقص طرح الفوسفور عن طريق الكليتين في حالات القصور الكلوي.
2- المعالجة الكيماوية للتنشؤات.
3- زيادة وارد الفوسفور.
4- نخرة العضلات الشديدة.
5- زيادة امتصاص الفوسفور.
التظاهرات السريرية:
يوجد تناسب عكسي بين الكلس و الفوسفور فارتفاع عيار الفوسفور يؤدي إلى نقص كلس المصل الذي يتظاهر بالتكزز و حس خدر في رؤوس الأصابع و حول الفم.
ارتفاع الفوسفور غير العضوي في المصل مؤذ لأنه يؤهب لترسب فوسفات الكلس في النسج غير العظمية لذلك فان أهم النتائج بعيدة المدى لزيادة الفوسفور هي تكلس النسج الرخوة والذي يحدث بشكل رئيسي في مرضى يعانون من انخفاض معدل الرشح الكبي.
التدبير:
توجه المعالجة نحو السبب المستبطن, مثلا يمكن تخفيف ارتفاع الفوسفور الناتج عن انحلال الخلايا الورمية بإعطاء ( الالوبورينول ) مسبقا لمنع اعتلال الكلية بالبولات.
في مرضى القصور الكلوي تستطب إجراءات إنقاص عيار الفوسفور التي تشمل إعطاء الهلام الرابط للفوسفور.
تحديد الفوسفور في العظام.
المداخلات التمريضية:
1- الانتباه إلى المرضى المعرضين لخطر ارتفاع فوسفور الدم و مراقبة أعراضه.
2- عندما توصف حمية قليلة الفوسفور يجب أن نطلب من المريض تجنب الأطعمة الغنية بالفوسفور ومنها الجبن, الكريمة, الجو زيات, الحبوب, الفواكه المجففة, بعض أنواع اللحوم مثل الكليتين و السردين .
3- إرشاد المريض إلى ضرورة تجنب المواد الحاوية على الفوسفور مثل الملينات و الحقن الشرجية الحاوية على الفوسفور.



اضطراب التوازن الحامضي القلوي Acid – Base Disturbance
تنظيم التوازن الحامضي القلوي
يعرف الحمض بأنه مادة قادرة على التفكك ضمن الماء لإعطاء شوارد الهيدروجين
أما الأساس فهو المادة القادرة ضمن الماء على كسب شوارد الهيدروجين والارتباط معها
ويعبر عن الحالة الحمضية أو القلوية بواسطة
الـ PH حيث الرقم الطبيعي 7,35 – 7,45
هناك أربعة أنواع من اضطراب التوازن الحامضي :
1- الحماض الاستقلابي.
2- القلاء الاستقلابي.
3- الحماض التنفسي.
4- القلاء التنفسي.
وجدت آليات الاستتباب لكي تحافظ على درجة حموضة البلاسما في الحدود الطبيعية, ودرجة حموضة البلاسما هي المؤشر على تركيز شوارد الهيدروجين, كلما ازداد تركيز شوارد الهيدروجين ازدادت حموضة البلاسما ونقصت درجة الحموضة ph.
النسب الطبيعية :
غازات الدم
PH درجة الحموضة 7,35 – 7,45
PCo2 35 – 45 مم زئبقي
Hco3 22 – 26 ميلي مكافئ / لتر
PO2 80 – 100 ملم زئبقي
صوديوم البول 80 – 180 ميلي مكافئ / يوم
بوتاسيوم البول 40 – 80 ميلي مكافئ / يوم
الكثافة النوعية للبول 1,003 – 1,035

تشمل آليات الاستتباب الآليات الدارئة و الكليتين و الرئتين.
1- الدوارىء الكيماوية
هي مواد تمنع التغيرات الكبيرة في درجة حموضة سوائل الجسم بتحرير شوارد الهيدروجين أو إزالتها, وتستطيع أن تؤثر بسرعة بحيث تمنع التبدلات الشديدة في شوارد الهيدروجين في الجسم.
اكبر الأجهزة الدارئة في الجسم هو جهاز البيكربونات – حمض الكربون.
في الحالة الطبيعية يوجد 20 وحدة من البيكربونات مقابل كل وحدة من حمض الكربون, إذا تغير هذا التناسب تتغير درجة الحموضة.

ملاحظة:
غاز Co2 هو حمض كامن, عندما ينحل Co2 في الماء يتحول إلى حمض الكربون ( Co2 + ماء = حمض الكربون)

Co2 + H2o H2Co3 H+ HCo3

وهكذا عندما يزداد Co2 يزداد معه تركيز حمض الكربون و العكس بالعكس.
الأجهزة الدارئة الأقل أهمية خارج الخلايا هي : الفوسفات الغير عضوية, بروتينات البلاسما.
= = = = داخل الخلايا هي: البروتينات, الفوسفات العضوية و الغير عضوية, خضاب الدم.
2- الكليتان:
تنظم الكليتان عيار البيكربونات في السائل خارج خلوي فهما قادرتان على توليد شوارد البيكربونات و على طرحها من خلال الأنابيب الكلوية.
في حال الحماض التنفسي و معظم حالات الحماض الاستقلابي تفرز الكليتان شوارد الهيدروجين و تحتبس شوارد البيكربونات لتحافظ على التوازن الحامضي القلوي.
أما في حالة القلاء التنفسي و القلاء الاستقلابي فتحتبس الكليتان شوارد الهيدروجين وتفرز شوارد البيكربونات لتحافظ على التوازن الحامضي القلوي.
من البديهي أن الكليتان لا تستطيعان المعاوضة في حال الحماض الاستقلابي الناجم عن القصور الكلوي.
المعاوضة الكلوية لاضطراب الحموضة بطيئة نسبيا وتستغرق ساعات أو أياما.
3- الرئتان:
تسيطر الرئتان بضبط من البصلة السيسائية على عيار Co2 وبالتالي على محتوى السائل خارج الخلايا من حمض الكربون.
الارتفاع الجزئي لـ Co2 في الدم الشرياني منبه قوي للتنفس,
في حالات الحماض الاستقلابي تزداد سرعة التنفس مما يزيد من طرح Co2 ( لإنقاص كمية الحمض )
في حالات القلاء الاستقلابي تنقص سرعة التنفس مما يؤدي لاحتباس Co2 ( لزيادة كمية الحمض).

الحماض الاستقلابي ( نقص البيكربونات الأساسية ) Metabolic Acidosis
التعريف و الأسباب:
الحماض الاستقلابي اضطراب سريري يتميز بانخفاض درجة الحموضة ( زيادة تركيز شوارد الهيدروجين H+ ) وانخفاض تركيز البيكربونات في المصورة.
يمكن أن يحدث نتيجة زيادة شوارد الهيدروجين أو فقد البيكربونات. يمكن أن نقسمه سريريا إلى شكلين تبعا لقيم الفجوة الشاردية في المصل:
الحماض مرتفع الفجوة الشاردية.
الحماض طبيعي الفجوة الشاردية.
الفجوة الشاردية هي الفرق بين الشوارد السالبة و الشوارد الموجبة:
Anion Gap = Na+ ) ) – ]( -Cl ) + ( -HCo3 ) [
AG= 140-(104+24)=12

النسبة الطبيعية للفجوة الشاردية هي 8 – 16 mEq/L .مثال:
Na :145 ,cl : 105 , HCo3: 15 ) )
الفجوة الشاردية = 145 - } ( 105 + 15 ) {
= 25 . ارتفاع الفجوة الشاردية يشير إلى حماض استقلابي.





أسباب الحماض الاستقلابي:

1 - الحماض النبيبي الكلوي Renal Tubular Acidosis:

هذا الاضطراب يكون على نمطين:
أ- ضعف قدرة الكلية على إعادة امتصاص شوارد البيكربونات مما يؤدي إلى زيادة فقدها مع البول.
ب- عدم قدرة الكلية على تشكيل بول حامضي، بسبب خلل في آلية إفراز شوارد الهيدروجين.
من أسباب الحماض النبيبي الكلوي:
أ - الفشل الكلوي المزمن.
ب - إفراز الألدوستيرون غير كافي (داء أديسون)
ت - عوامل وراثية ومكتسبه مختلفة تخرب وظيفة النبيبات الكلوية.

2 - الإسهال Diarrhea:
يعتبر الإسهال من أشيع العوامل المسببة للحماض الاستقلابي. وذلك بسبب فقدان كميات كبيره من بيكربونات الصوديوم مع البراز.

3 - الإقياء Vomiting:
إن إفراغ محتويات المعدة يؤدي إلى فقدان كميات كبيره من الحمض وبالتالي الاتجاه نحو القلاء...
ولكن قد يحدث أحيانا اقياء كميات كبيره من محتويات الأمعاء وبالتالي فقدان البيكربونات من الأمعاء تماما كما يحدث في الإسهال.

4 - السكري Diabetes Mellitus:
يحدث في هذا المرض تفكيك للحموض الدسمة إلى أجسام كيتونية (حمض الاسيتو اسيتات و البيتا هيدروكسي بيوتاريك أسيد) اللذان يستقلبان في نسج الجسم عوضا عن الجلوكوز. وفي السكري المزمن، تزداد مستويات حمض الاسيتو اسيتات و البيتا هيدروكسي بيوتاريك أسيد في الدم بشكل كبير مسببة حماض استقلابي. وبالمقابل يطرح كميات كبيره من الحمض مع البول (قد تصل إلى 500 ميلي مول/ اليوم) في محاولة للتعديل هذه الحموضة.

5 - تناول الأحماض:
قد يحدث حماض استقلابي خطير عند تناول بعض السموم الحامضية. مثل هذه المواد: الأسبرين، الكحول الميثيلي (الذي يشكل حمض الفورميك عند استقلابه(
• يحدث الحماض مرتفع الفجوة الشاردية نتيجة زيادة تراكم الحموض الثابتة كما في حالات: الحماض الخلوني, حماض حمض اللبن, المرحلة الأخيرة من الانسمام بالسالسيلات أو تبلون الدم أو الميتانول أو وفي الحماض الكيتوني في المجاعة
• أما الحماض سوي الفجوة الشاردية فيحدث نتيجة ضياع البيكربونات مباشرة كما في حالات الإسهال, النواسير المعوية أو نتيجة زيادة الكلور كما في حالات إعطاء كميات كبيرة من المحلول الملحي سوي الحلولية .
التظاهرات السريرية:
الصداع – التخليط – النعاس – زيادة سرعة التنفس و عمقه – الغثيان – الإقياء – توسع الأوعية المحيطية – نقص نتاج القلب .
التشخيص:
يتم التشخيص عن طريق عيار غازات الدم الشريانية. التغيرات المتوقعة في هذه القيم:
1- انخفاض عيار البيكربونات ( اقل من 22 ممول/ لتر ).
2- انخفاض درجة الحموضة ( دون 7,35 ).
3- قد يرافق الحماض الاستقلابي ارتفاع البوتاسيوم نتيجة انزياح البوتاسيوم خارج الخلايا.
4- يؤدي فرط التهوية إلى نقص ثاني اوكسيد الكربون كآلية معاوضة.
5- يفيد حساب فجوة الشوارد في تحديد سبب الحماض الاستقلابي.
التدبير:
توجه المعالجة نحو إصلاح الخلل الاستقلابي إذا كانت المشكلة ناتجة عن زيادة وارد الكلور فالمعالجة هي إيقاف إعطاء الكلور, تعطى البيكربونات عند الضرورة.
ملاحظة:
لمعالجة الحماض الاستقلابي آخر شي نعطي البيكربونات بعد ما نحاول معالجة الأسباب اللي أدت للحماض وضبط التنفس
بعدها إذا بقي الـ PH تحت الـ 7.2 عندها نعطي البكربونات

القلاء الاستقلابي ( زيادة البيكربونات الأساسية ) Metabolic Alkalosis

يتميز بزيادة أولية لتركيز البيكربونات في الجسم , ارتفاع درجة الحموضة ( نقص تركيز شوارد الهيدروجين ).
الأسباب
- نقص الحجم داخل الوعائي خارج الخلوي
- الاقياءات المعدية المستمرة المؤدية إلى ضياع الهيدروجين و الكلور.
- رشف محتويات المعدة بشكل متكرر عبر الأنبوب الأنفي المعدي عصارة المعدة حمضية بين 1 – 2 و ضياعها يزيد من قلوية سائل الجسم ( وذلك لدى مريض مزمن في وحدة العناية المشددة يحتاج لرشف محتويات المعدة باستمرار خوفا" من استنشاقه لها أثناء غيبوبة مثلا")
- احد الأسباب المهمة والتي تغيب عن الذهن هو إعطاء البيكربونات بمقادير عالية خلال الإنعاش القلبي الرئوي
- العلاج المديد بالمدرات البولية المسببة لنقص البوتاسيوم الشديد مثل ( الفورسيميد التيازيد ) حيث يؤدي نقص البوتاسيوم إلى القلاء بطريقتين:
1 - في حالات نقص البوتاسيوم تحفظ الكليتان البوتاسيوم وبهذا يزيد طرح شوارد الهيدروجين.
2- يتحرك البوتاسيوم الموجود داخل الخلايا إلى السائل خارج الخلايا في محاولة للمحافظة على عيار البوتاسيوم في المصل قريبا من الحدود الطبيعية. مع خروج شوارد البوتاسيوم من الخلايا يتوجب أن تدخل شوارد الهيدروجين إليها للمحافظة على التعادل الكهرلي.
تناول مقادير زائدة من القلويات مثل مضادات الحموضة الحاوية على بيكربونات الصوديوم أو إعطاء البيكربونات أثناء الإنعاش القلبي الرئوي.
التظاهرات السريرية:
- يتظاهر القلاء الاستقلابي بشكل رئيسي بأعراض ناتجة عن نقص شوارد الكلس مثل نمل الأصابع و الدوار و فرط مقوية العضلات. ( ينقص الكلس في حالات القلاء لأنه يتحد مع بروتينات المصل ).
- يتثبط التنفس كآلية معاوضة من قبل الرئتين.
التشخيص:
تظهر التحاليل لغازات الدم الشريانية:
1- درجة الحموضة تزيد عن 7,45 .
2- بيكربونات المصل أكثر من 26 ممول /لتر.
3- يزداد الضغط الجزئي لـ Co2 إذ تحاول الرئتان معاوضة زيادة البيكربونات بحبس Co2 .
4- قد يترافق القلاء الاستقلابي بنقص بوتاسيوم.
التدبير:
1- يعطى المريض كمية كافية من الكلور كي تستطيع الكلية امتصاص الكلور مع الصوديوم ( مما يسمح بطرح بيكربونات).
2- اعاضة حجم السوائل بإعطاء محلول كلور الصوديوم .


الحماض التنفسي ( زيادة حمض الكربون ) Respiratory Acidosis
الحماض التنفسي هو حالة سريريه تكون فيها درجة الحموضة دون 7,35 و تركيز Co2 أكثر من 45 مم زئبقي.
أسباب الحماض التنفسي:

بشكل عام....أي عامل يؤدي إلى الإقلال من معدل التهوية الرئوية سوف يؤدي إلى حماض تنفسي.(بسبب زيادة Co2 )
قد يحدث الحماض التنفسي في الحالات الخاصة التالية:
1 - إصابة مركز التنفس في البصلة.
2 - حالات انسداد السبل التنفسية مثل ذات الرئة pneumonia .
3 - نقص سطح التبادل الغازي داخل الرئة.
4 - أي عامل يؤثر على التبادل الغازي بين الدم والاسناخ.

التظاهرات السريريه:

يؤدي ارتفاع Co2 إلى تسرع النبض و تسرع التنفس وارتفاع ضغط الدم و تغيم الوعي و الشعور بالامتلاء بالرأس, توسع الأوعية الدموية الدماغية وزيادة جريان الدم إلى الدماغ .
قد يكون الرجفان البطيني العلامة الأولى على الحماض التنفسي في مريض التخدير العام.
في الحماض التنفسي المزمن قد يشكو المريض من ضعف و ثقل في الرأس .

التشخيص:
تظهر قيم غازات الدم الشريانية انخفاض درجة الحموضة دون 7,35 .
ارتفاع نسبة Co2 أكثر من 45 مم زئبقي.

المعالجة:
1- تحسين التهوية .
2- الأدوية مثل موسعات القصبات حيث تساعد على إنقاص التشنج للقصبات.
3- اماهة المريض بشكل كافي ( 2 – 3 ) لتر / يوم . للمحافظة على رطوبة الأغشية المخاطية و بالتالي سهولة التخلص من المفرزات.
4- إعطاء الأوكسجين حسب الحاجة.
5- استخدام التهوية الآلية بحذر يمكنه أن يحسن التهوية ( إن استخدام التهوية الآلية بشكل عشوائي قد يؤدي إلى طرح غاز Co2 بسرعة وفي هذه الحالة لا تتمكن الكليتان من التخلص من البيكربونات الزائدة للوقاية من القلاء و الاختلاجات لهذا السبب يجب خفض Co2 المرتفع بالتدريج.






القلاء التنفسي ( نقص حمض الكربون ) Respiratory Alkalosis
التعريف :
يعرف القلاء التنفسي بأنه حالة سريرية تكون فيها درجة حموضة الدم الشرياني أكثر من 7,45 و Co2 اقل من 35 مم زئبق.
يعزى القلاء التنفسي دائما إلى فرط التهوية الذي يؤدي إلى زيادة طرح ثاني اوكسيد الكربون و بالتالي نقص محتويات المصورة من حمض الكربون.
الأسباب:
القلق الشديد , نقص الاكسجة, الطور الباكر من الانسمام بالساليسيلات, تجرثم الدم بسلبيات الغرام, سرعة التهوية في المرضى الموضوعين على التهوية الميكانيكية.
التشخيص:
تحليل غازات الدم الشريانية يظهر انخفاض Co2 وباء البيكربونات ضمن الحدود الطبيعية ( لا يمكن للكليتين ان تعدلا عيار البيكربونات بسرعة) .
التظاهرات السريرية:
يتظاهر القلاء التنفسي بالشعور بخفة الرأس نتيجة تقبض الأوعية و نقص جريان الدم للدماغ, وعدم القدرة على التركيز وخدر و نمل بسبب نقص الكلس الشاردي و طنين و أحيانا فقد الوعي.
التدبير:
إذا كان القلاء ناتجا عن القلق فيجب إفهام المريض أن الأعراض ناتجة عن اضطراب نموذج التنفس لديه, ويجب إرشاده إلى أن يتنفس ببطء أكثر لكي يزيد من احتباس Co2 , أو أن يتنفس في نظام مغلق ( مثل كيس ورق ).
يجب إعطاء المركنات لتخفيف فرط التهوية في الأشخاص شديدي القلق.
توجه معالجة الأسباب الأخرى للقلاء التنفسي نحو إصلاح المشكلة المستبطنة.
تحليل نتائج غازات الدم
ABG
جدول رقم (1) المعدلات الطبيعية لغازات الدم
PH معدل حموضة الدم 7,35 – 7,45
Pco2 معدل ثاني أكسيد الكربون الشرياني الجزئي 35 - 45
Hco3 معدل البيكربونات 22 -26
Po2 معدل الأكسجين الشرياني الجزئي 80 - 100
O2 saturation تركيز الأكسجين 90 - 100

تحليل نتائج غازات الدم
↑PH - ↓Paco2 - Respiratory alkalosis قلاء تنفسي
↑Paco2 - ↓PH - Respiratory acidosis حماض تنفسي
↑PH - ↑HCO3 - Metabolic alkalosis قلاء تنفسي
↓PH - ↓HCO3 - Metabolic acidosis حماض استقلابي

التقييم المنهجي لغازات الدم
1- انظر أولا إلى درجة الحموضة: فقد تكون مرتفعة أو منخفضة أو طبيعية.
PH > 7,45 يعني أن الحالة قلاء.
PH < 7,35 يعني أن الحالة حماض.
PH = 7,4 طبيعي.
2- الخطوة الثانية هي تحديد السبب ألبدئي للاضطراب ويتم هذا بتقييم Co2 و Hco3 في ضوء قيم PH.
أ‌- PH > 7,45 ( قلاء):
• إذا كان CO2 اقل من 35 مم زئبقي فالاضطراب البدئي هو قلاء تنفسي.
• إذا كان HCO3 أكثر من 26 ممول/لتر فالاضطراب البدئي قلاء استقلابي.
ب‌- PH < 7,35 ( حماض):
• إذا كان CO2 أكثر من 45 مم زئبقي فالاضطراب البدئي حماض تنفسي.
• إذا كان HCO3 اقل من 22 ممول / لتر فالاضطراب البدئي حماض استقلابي.
3- الخطوة الثالثة تتضمن تحديد بدء المعاوضة . ويتم هذا بالنظر إلى القيم الأخرى غير الاضطراب البدئي .
إذا تحركت في نفس الاتجاه الذي تحركت فيه الاضطرابات البدئية فا المعاوضة قد بدلت.
مثال:
أ‌- PH =7,20 , CO2 = 60 مم زئبقي , HCO3 = 23 ممول /لتر.
هناك حماض تنفسي غير معاوض .عيار CO2 عالي بينما عيار HCO3 طبيعي.
ب‌- PH = 7,4 , CO2 = 60 مم زئبقي , HCO3 = 37 ممول / لتر.
CO2 عالي و لكن البيكربونات ارتفعت مما سمح لـ PH بالعودة للطبيعي ( حماض تنفسي معاوض ).
مثال (1)
طلب الطبيب إجراء فحص غازات الدم ABG لمريض عمرة 50 سنة يأخذ أكسيجين بمعدل 6 لتر في الدقيقة وكانت النتائج كما يلي :
PH 7.37
HCO3 25
PC02 42
PO2 90
ما هو الإجراء الواجب على الممرض اتخذه بعد ظهور هذه النتائج
1- زيادة تركيز الأكسجين إلى 8 لتر في الدقيقة .
2- رفع السرير بزاوية 45 درجة .
3- تسجيل النتائج في ملف المريض
4- تشجيع المريض على السعال وتمارين التنفس العميق .

قم بتحليل هذه النتائج :

تعتبر هذه النتائج ضمن المعدلات الطبيعية لذلك واجب الممرض تسجيل الاكتفاء بتسجيل النتائج في ملف المريض .
مثال (2)
مريض يعاني من صعوبة في التنفس ويعاني من الربو معدل التنفس عنده 28 في الدقيقة عند تحليل عينة من الدم الشرياني كانت النتيجة كالأتي
PH 7.2
PaCO2 65 ماذا نتوقع أن يكون لدى هذا المريض
Respiratory acidosis
Respiratory alkalosis
Metabolic acidosis
Metabolic alkalosis


مريض مصاب بتقيؤ وإسهال ومعدل الحموضة PH أكثر من 7,45 ويعاني من زيادة في معدل البيكربونات HCO3 ماذا يعني ذلك
Respiratory acidosis
Respiratory alkalosis
Metabolic acidosis
Metabolic alkalosis

مريض كانت نتائج فحوصاته المخبرية كما يلي : PH 7.30 و HCO3 15 ماذا يعني ذلك
Respiratory acidosis
Respiratory alkalosis
Metabolic acidosis
Metabolic alkalosis

مريض يعاني من زيادة في معدل التنفس و PH 7.98 ونقص في معدل ثاني أكسيد الكربون الشرياني Paco2 ماذا يعني ذلك
Respiratory acidosis
Respiratory alkalosis
Metabolic acidosis
Metabolic alkalosis

يقوم الممرض بالعناية بمريض يعاني من Metabolic acidosis ) ) أي من الفحوصات المخبرية يتوقعها الممرض عند هذا المريض

Ph7,27 : PCO2 55 : HCO3 26
Ph7,50 : PCO2 40 : HCO3 31
Ph7,48 : PCO2 30 : HCO3 22
Ph7,30 : PCO2 36 : HCO3 18
الجواب:

يسلم دياتك أخوي أبو عبيدة